Co ma wspólnego Szpital Południowy z twoją produkcją?

Polska polityka dała nam w tym miesiącu nieoceniony dar: gotowy słownik zarządzania kryzysowego.

"Wyjaśnimy to do spodu."

"Żarty się kończą, pora na nazwiska."

"Nie będzie litości."

"Musimy to nazwać, potępić i poprawić."

I - wisienka na torcie - "książkowe zarządzanie."

Szkoda tylko, że te sformułowania padają po fakcie, przed kamerami, kiedy kryzys już trwa od miesięcy i właśnie trafił na pierwsze strony gazet.

Na produkcji to odpowiednik dyrektora, który pojawia się na hali o 14:00, kiedy linia stoi od 7:00, i mówi sprzedaży że sytuacja jest pod kontrolą.

Pozwólcie, że przepiszę ten słownik na język, który naprawdę przydaje się w kryzysie.

"Wyjaśnimy to do spodu" - czyli jak wygląda prawdziwe RCA

Polityczne "do spodu" oznacza: powołamy komisję, komisja przesłucha świadków, świadkowie będą mieć prawników, prawnicy będą składać wnioski, wnioski będą rozpatrywane, raport końcowy pojawi się za czternaście miesięcy i powie, że "system wymagał uszczelnienia."

Produkcyjne "do spodu" ma nazwę: Root Cause Analysis. I ma konkretną metodologię, żeby nie utknąć na poziomie "błąd ludzki" albo "maszyna się zepsuła", bo to nie jest żadne dno tylko to jest woda przy kostce, nie przy spodzie.

Badania nad analizą przyczyn źródłowych w przemyśle pokazują konsekwentnie ten sam problem. Organizacje zatrzymują się na drugim Why? lub trzecim, bo czwarte i piąte zaczynają wskazywać na decyzje zarządcze, a nie na awarie sprzętu. To niewygodne. Dużo wygodniej wymienić łożysko i zamknąć zgłoszenie. Wtedy "wyjaśniliśmy do spodu" i możemy iść na kawę.

Polityk wyjaśnia do spodu kiedy sprawa trafi na pierwsze strony. Dobry kierownik produkcji wyjaśnia do spodu, kiedy sprawa ma jeszcze jedną stronę.

"Żarty się kończą, pora na nazwiska", czyli eskalacja której nikt nie chce używać

To zdanie ma tę zaletę, że jest szczere. Ktoś w końcu mówi wprost: dotąd byliśmy w trybie "jakoś to będzie", teraz wchodzimy w tryb "ktoś za to beknie."

Na produkcji ten moment ma swoją nazwę: eskalacja. I jest narzędziem, które większość organizacji ma opisane w procedurach i którego nikt nie używa w odpowiednim momencie, bo "może się samo rozwiąże."

Się nie rozwiązuje. Nigdy. Problem na poziomie operatora, który nie zostanie eskalowany w ciągu godziny, w ciągu zmiany staje się problemem brygadzisty. Problem brygadzisty, który nie zostanie eskalowany do końca dnia, jutro jest problemem kierownika. Tydzień później jest problemem dyrektora. Dwa tygodnie później jest problemem, który omawiamy na konferencji prasowej.

Jedyne co zmienia eskalacja to moment w czasie, w którym więcej zasobów i więcej uprawnień trafia do problemu. Im wcześniej, tym taniej. Im późnej, tym drożej i tym więcej kamer.

"Żarty się kończą" to zdanie, które powinno paść przy pierwszym sygnale, a nie przy czwartej reklamacji od klienta. Na produkcji nie ma dobrego kryzysu - jest tylko kryzys zarządzany wcześnie i kryzys zarządzany za późno.

"Nie będzie litości" - najgorszy możliwy komunikat kryzysowy

"Nie będzie litości" jako reakcja na kryzys to komunikat dla mediów, nie dla organizacji. W organizacji, która ma problemy, komunikat "nie będzie litości" powoduje dokładnie jedno: ludzie przestają zgłaszać problemy, bo zgłaszanie problemu stało się niebezpieczne.

Jest na to twarde badanie. James Reason, autor modelu szwajcarskiego sera w analizie wypadków, wykazał że organizacje z kulturą karania za błędy mają więcej wypadków, nie mniej. Bo błędy nadal się zdarzają, tylko teraz są ukrywane. Operator, który boi się "nie będzie litości", nie zgłosi near miss'a. Zgłosi go dopiero wtedy, kiedy stanie się wypadkiem właściwym i będzie miał świadków których nie da się przemilczeć.

Dobry komunikat kryzysowy brzmi inaczej: "Chcemy wiedzieć co się stało i dlaczego, żeby to nie powtórzyło się nikomu. Kto mówi, jest bezpieczny. Kto ukrywa, nie jest." To jest różnica między kulturą uczącą się a kulturą politycznej egzekucji.

"Książkowe zarządzanie" - największy komplement który jest obelgą

To jest moje ulubione sformułowanie z całej afery. Pada jako pochwała: "to było książkowe zarządzanie kryzysem."

Na produkcji "książkowe" powinno oznaczać: zgodne z najlepszą wiedzą inżynierską, opartą na danych, z udokumentowanymi decyzjami i weryfikowalnym wynikiem. Czyli coś dobrego.

W praktyce "książkowe zarządzanie" w polskim dyskursie publicznym znaczy: zrobiliśmy wszystko co jest w procedurze, powołaliśmy co trzeba było powołać, wysłaliśmy pisma, które trzeba było wysłać, i nie ważne, że problem nadal istnieje, bo my formalnie dopełniliśmy wszystkich wymogów.

To jest właśnie różnica między zarządzaniem procesem a zarządzaniem wynikiem. Książka mówi: zrób A, B, C. Dobry manager robi A, B, C i sprawdza czy problem zniknął. Jeśli nie zniknął - robi D, E, F, których w książce nie ma, bo każdy kryzys jest inny.

Polityk, który chwali "książkowe zarządzanie", właśnie powiedział że jest zadowolony z procesu niezależnie od wyniku. Na produkcji kogoś za to zwalniają. W polityce dostaje się za to miejsce w radzie nadzorczej.

Jak naprawdę wygląda dobry crisis management na produkcji

Skoro już wiemy czym nie jest, powiedzmy czym jest.

Pierwsza zasada: informacja idzie do góry szybciej niż problem. Kiedy coś zaczyna się psuć, osoba najbliżej procesu musi mieć prosty, szybki, bezpieczny kanał żeby powiedzieć, że coś tu nie gra. Bez formularzy i tygodniowego oczekiwania na spotkanie, bez ryzyka, że zostanie "wyjaśniona do spodu."

Druga zasada: decyzje idą na dół szybciej niż eskalacja. Crisis management polega na tym, że w momencie kryzysu odpowiednie zasoby i uprawnienia trafiają jak najniżej, jak najszybciej. Nie na poziom dyrektora, który jest na spotkaniu, tylko na poziom osoby która stoi przy problemie i może go rozwiązać, jeśli da jej się narzędzia.

Trzecia zasada: komunikacja wewnętrzna jest ważniejsza niż zewnętrzna. Kiedy linia stoi, pierwsze co robi dobry manager to informuje własnych ludzi co wiemy, czego nie wiemy i co robimy. Nie konferencja prasowa, nie mail do zarządu. Pięć minut z brygadzistami. Reszta to szczegóły.

Czwarta zasada, najtrudniejsza: po kryzysie robi się retrospektywę bez szukania winnych. Co się stało, dlaczego system to dopuścił, co zmienić żeby się nie powtórzyło. Nie: kto zawinił i kto straci premię. Jeśli po każdym kryzysie ktoś traci głowę, następny kryzys będzie ukrywany dłużej. Gwarantuję.

Co dalej?

Szpital Południowy dał nam coś cennego: słownik tego, jak zarządzanie kryzysowe wygląda kiedy robi się je dla kamer, a nie dla wyników. "Do spodu", "nie będzie litości", "książkowe zarządzanie" - każde z tych sformułowań to opis procesu bez zobowiązania do wyniku.

Na produkcji nie ma kamer. Jest klient, który czeka na towar, linia która stoi i ludzie, którzy wiedzą gdzie jest problem ale boją się powiedzieć. Dobry crisis management to nudna, systematyczna praca z danymi, szybka eskalacja i kultura w której mówienie o problemach jest bezpieczniejsze niż ich ukrywanie.

Jeśli Wasze "wyjaśniamy do spodu" trwa dłużej niż jedna zmiana, macie problem z systemem, nie z konkretnym zdarzeniem.

A jeśli w Waszej firmie "książkowe zarządzanie" to komplement, kupcie inną książkę.

kontakt@szefprodukcji.pl

+48 661 098 407